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Martes, 17 Octubre 2017 08:20

Día del Cáncer de Mama. La mujer protagonista

cancer mama

 

Día mundial del cáncer de mama. La mujer protagonista. - Dr. Augusto Garcia- Villanueva

Día mundial del cáncer de mama. La mujer protagonista. - Dr. Augusto Garcia- Villanueva

El cáncer representa un importante problema de salud en el mundo y en nuestro País. Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOMlos casos de cáncer en España superan la estimaciones realizadas para el año 2020, habiéndose registrado en el año 2015, 247.775 nuevos tumores.  Razones para este crecimiento pueden ser el envejecimiento de la población, avances en el diagnóstico precoz de los tumores y hábitos de vida poco saludables en nuestra sociedad.

El tumor mas frecuente de la mujer española es el cáncer de mama, con una incidencia de 27.747 casos nuevos y esta incidencia parece ir en aumento. Frente a esto hay que resaltar la mejoría del pronóstico y una importante mejoría de la supervivencia.

Es el cáncer más perturbador para la vida de la mujer, a la que afecta de manera notable no solo en el área física sino en toda la esfera de su personalidad.

Todos los aspectos relacionados con el manejo del cáncer de mama han experimentado un avance espectacular en la última década, debido sobre todo al mejor conocimiento que hoy tenemos de su biología (genética, biología molecular, etc).  Hoy sabemos que el cáncer de mama es una familia heterogénea, constituida por diferentes tipos de tumores con comportamientos muy distintos y pronósticos diferentes, que van a requerir un enfoque terapéutico  adaptado a cada caso.

Algunas consecuencias derivadas de los avances en la investigación son el diseño de nuevos fármacos mas eficaces, mas específicos (diana) y menos tóxicos; nuevos esquemas de tratamiento sistémico mas efectivos y una cirugía menos agresiva, que se traducen en una notable mejoría de las supervivencia de las pacientes afectas de este tumor y en una mejor calidad de vida.

Representa, como ningún otro cáncer, el paradigma del enfoque multidisciplinar, con participación sincronizada de las diferentes especialidades médicas relacionadas, adaptada a las distintas situaciones clínicas y estadios del cáncer, lográndose de este modo los mejores resultados. Estamos en el camino de un tratamiento personalizado, individualizado, adaptado a las características de las pacientes y a las peculiaridades de cada tipo de cáncer de mama y de su situación evolutiva.

¿Hay razones para celebrar con ilusión este Día del Cáncer de mama del año 2017?.  La respuesta es afirmativa, porque partimos de una realidad optimista y contemplamos un horizonte prometedor.

Algunos logros en los que se basa esta realidad optimista son :

  • Tratamientos profilácticos, preventivos, mediante la mastectomía, en mujeres consideradas de alto riesgo de padecer un cáncer de mama (portadoras de mutaciones genéticas implicadas, como la BRCA 1-2; historia familiar de cáncer de mama, etc.) seguida de procedimientos de reconstrucción de la mama. Puede conseguirse así una reducción del riesgo de padecer cáncer de mama en esta población de mujeres, de hasta el 90%.
  • El diagnóstico temprano es esencial para mejorar el pronóstico del cáncer en general. En el cáncer de mama la tecnología actual nos ofrece la posibilidad (tomosíntesis, ecógrafos de alta resolución 3D, resonancia magnética, etc) diagnósticos en fase preclínica, antes de que la mujer note alguna alteración en sus mamas o el propio médico en su exploración. La detección de lesiones mínimas permite biopsias muy precisas y poco agresivas orientadas por esta tecnología. El estudio  de estas muestras nos informa del tipo de tumor y de sus características histológicas, celulares e inmunohistoquímicas. Esta información permite una planificación del tratamiento mas adecuado para cada paciente.
  • Tratamientos quirúrgicos menos agresivos, también con objetivos estéticos y funcionales. Hoy se considera la conservación de la mama , tras extirpar solo el tumor, el estandar del tratamiento local , no la mastectomía, y a la extirpación de los ganglios de la axila (linfadenectomía axilar)    una técnica en regresión, con indicación  selectiva gracias a la introducción de la biopsia del ganglio centinela. La biopsia del ganglio centinela es un procedimiento que permite conocer el estado de los ganglios axilares para una adecuada estadificación, de un modo menos agresivo que la linfadenectomía.

Los beneficios de esta cirugía menos agresiva  son indudables, desde los puntos de vista estético, funcional y de calidad de vida (preservación de la mama, menor linfedema del brazo, mejor movilidad del hombro, etc.), sin comprometer la supervivencia de las pacientes.

  • La radioterapia juega un papel importante, encuadrada en una estrategia multidisciplinar. Acompaña siempre al tratamiento quirúrgico conservador de la mama y se emplea en muchas otras circunstancias. Hoy es una terapia segura, eficaz, con menos morbilidad y en constante renovación en cuanto a tecnología y pautas de tratamiento. Así se contempla la radioterapia parcial de la mama, limitada solo al área del tumor; la radioterapia intraoperatoria; radioterapia fraccionada, etc)
  • Desarrollo muy importante de la cirugía plástica, con diferentes opciones terapéuticas adaptadas a los deseos de la mujer y con resultados muy satisfactorios.

En la actualidad la oferta de reconstruir de la mama o de mejorar  la estética, es obligada a la mujer diagnosticada de un cáncer de mama.  Después de ser informada de modo adecuado sobre las distintas opciones y posibilidades, elegirá el procedimiento mas adecuado para ella.

  • Enorme progresión de los tratamientos sistémicos (hormonales, quimioterápicos, terapias diana,etc), con fármacos mas eficaces, específicos , seguros y con menos efectos secundarios. Distintas combinaciones de fármacos, con nuevas pautas y estrategias (neoadyuvancia o quimioterapia primaria) adaptadas a los distintos tipos de cánceres, están modificando los criterios terapéuticos, consiguiendo regresiones completas en tumores considerados de mal pronóstico, con resultados prometedores sobre la supervivencia.

Con ser cierto todo lo anterior hay que poner el énfasis en este día en el protagonismo de la mujer y en el importante papel que desempeña en el panorama optimista que existe alrededor del cáncer de mama. Con su entusiasmo, activismo, valentía y capacidad de difusión social de la problemática relacionada con el cáncer de mama, se convierte en un elemento dinamizador esencial y corresponsable de los importantes avances que existen en este campo. Por todo ello, ¡ Felicidades a todas las mujeres en este día ¡

Dr. Augusto Garcia- Villanueva

Jefe de Servicio Cirugía General y Aparato digestivo Hospital Universitario Moncloa. Unidad de Mama .

Cáncer de mama y gestación. - Prof. Luis Ortiz Quintana MD PhD

Cáncer de mama y gestación. - Prof. Luis Ortiz Quintana MD PhD

DEFINICIÓN

Se define como cáncer de mama en el embarazo (CME) aquél que es diagnosticado durante la gestación o en el primer año postparto, aunque algunos autores incluyen también todos los casos diagnosticados en los dos años postparto o durante la lactancia materna

EPIDEMIOLOGÍA

A nivel global, se estima que el riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida afecta a 1 de cada 8 mujeres. Sin embargo, los datos de CME varían entre 1/3000 a 1/10000 gestantes. A la hora de valorar la incidencia de CME, en nuestro país al igual que en otros países desarrollados, dos hechos están directamente relacionados: por una parte, es patente el retraso en la edad de inicio de la maternidad, por lo que las gestantes con más de 40 años han pasado del 3% al 6% en la última década, y por otra, estudios recientes muestran que la incidencia de cáncer de mama en mujeres jóvenes está aumentando (6).

El cáncer de mama es el proceso oncológico más frecuente en la mujer con una incidencia del 29%, siendo responsable del 15,5% de muertes entre las pacientes oncológicas(2). Es más preocupante aún saber que el cáncer de mama es el proceso oncológico más frecuente en la mujer gestantes y su diagnóstico se realiza en estadíos más avanzados. Aproximadamente un 6% de los diagnósticos de cáncer de mama se realizan en mujeres con edad inferior a 40 años y un  10% de estas estaban embarazadas (3), porcentaje que se eleva hasta el 20% por debajo de los 30 años (4,5).

Al igual que el incremento en la edad, las pacientes portadoras de la mutación BRCA 1 y 2 forman parte del grupo de riesgo para desarrollar cáncer de mama heredofamiliar y representan un 5-10% de todas las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama. Aunque tienen una probabilidad de padecer esta patología a lo largo de su vida estimada en un 65% en BRCA1 y en un 45% para BRCA 2, no parece que este riesgo esté incrementado durante el embarazo. (7,8).

CLÍNICA

Los cambios fisiológicos en la mama asociados a la gestación (hipertrofia ingurgitación, aumento de densidad y nodularidad), así como la  secreción por el pezón pueden enmascarar la clínica del cáncer de mama. Estudios recientes confirman que durante el embarazo hay un retraso de diagnóstico de uno a seis meses respecto a pacientes no gestantes, calculándose mediante modelos matemáticos de progresión tumoral que un mes de retraso en el tratamiento del tumor primario puede incrementar el riesgo de metástasis axilar de 0,9% a 1,8% y cuando el retraso es de 6 meses el riesgo se incrementa la 5,1% (9). Este retraso en el diagnóstico es uno de los problemas más importantes a resolver en los casos de CME.

La presentación clínica más frecuente es un nódulo palpable no doloroso. Por eso es imprescindible profundizar en el estudio de todo nódulo mamario de reciente aparición durante la gestación o puerperio que persista más de dos semanas. Aunque se estima que el 70-80% de las masas detectadas durante la gestación son benignas (3), la confirmación mediante pruebas de imagen y/o estudio histológico es preceptiva

Otra presentación clínica a la que hay que prestar especial atención son los cambios inflamatorios en la mama (edema de piel, induración, tumefacción, eritema o aumento de temperatura local) que pueden confundirse clínicamente con una mastitis y enmascarar al carcinoma inflamatorio de la mama, por lo que hay que realizar un control evolutivo estricto para confirmar la curación con el tratamiento antibiótico y antiinflamatorio y en caso contrario, realizar una biopsia (11).

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN.

La ecografía mamaria es el método de diagnóstico inicial más apropiado para evaluar la patología mamaria durante la gestación, dada la inocuidad de los ultrasonidos sobre el feto. Esta técnica puede determinar si un nódulo es sólido o quístico y si tiene signos ecográficos sospechosos de malignidad en función de sus márgenes, forma, sombra acústica, vascularización o presencia de calcificaciones. También puede informar sobre la morfología y posible afectación de los ganglios axilares, de mamaria interna y supra o infra claviculares.

La sensibilidad de la mamografía en mujeres embarazadas y lactantes disminuye debido al incremento de densidad del parénquima mamario, sin embargo puede proporcionarnos información complementaria a la ecografía y valorar con más precisión la presencia de calcificaciones,  asimetrías de densidad, o el engrosamiento trabecular  de la piel (12,13). La mamografía realizada con protección abdominal se considera segura en la gestación puesto que la dosis de radiación recibida en la mama es de 0.02 a 0.04Gy y en el feto de 0.00004Gy (1). Se estima que la dosis de irradiación a partir de la cual se incrementa el riesgo de afectación fetal en forma de retraso mental o malformaciones es de 0,1-0,2 Gy (16). En el caso de que se estime conveniente la realización de mamografía, se recomienda comenzar con una proyección oblicua. Si se confirma la presencia de lesión de aspecto sospechoso, se debe completar el estudio con las dos proyecciones cráneo caudal y oblicua y en ambas mamas, para excluir multicentricidad y bilateralidad (14).

Por último, la resonancia magnética (RM) con contraste es más sensible que la mamografía en la detección del cáncer de mama invasivo, pero el gadolinio (categoría C de la FDA) atraviesa la placenta y alcanza altas concentraciones fetales por lo que debe evitarse durante la gestación, sobre todo en el primer trimestre (15).

ESTUDIO DE EXTENSIÓN

La estadificación sigue las mismas pautas que en la paciente no gestante, mediante el sistema TNM de la AJCC. Tomando en cuenta que el diagnóstico de CME se asocia con más frecuencia a estadios avanzados, es preciso valorar la indicación de pruebas de imagen complementarias para conocer la posible diseminación de la enfermedad con el menor riesgo para el feto o realizarlas tras el parto en caso de riesgo metastásico bajo. Las metástasis son más frecuentes en pulmón, hígado, hueso y cerebro. Ante la sospecha de lesión a distancia, la tomografía computarizada (TC) es la prueba de diagnóstico más indicada pero no es aconsejable  realizarla durante la gestación por la exposición del feto a la radiación. En los casos en que se sospeche afectación metastásica del pulmón se puede realizar una radiografía de tórax con protección abdominal. Se estima que la dosis fetal recibida tras una radiografía de tórax es muy baja, de 0,0005cGy. Sin embargo, la posibilidad de evaluar adecuadamente el parénquima de los lóbulos inferiores pulmonares en el tercer  trimestre de gestación puede estar limitada por la compresión del útero sobre el diafragma. Si existen dudas, se puede completar el estudio con una RM sin contraste. Para la valoración de metástasis hepáticas, la ecografía abdominal es segura pero menos sensible que la RM o la TC. La RM debe evitarse en el primer trimestre durante la organogénesis salvo que el beneficio exceda el teórico riesgo. Para informar sobre metástasis de esqueleto, la gammagrafía ósea se considera segura durante la gestación, sobre todo si se realiza una gammagrafía de “baja dosis” que expone al feto a 0,08 cGy frente a los 0,13 cGy de la convencional (3). En estos casos, la exposición fetal a la radiación puede deberse al acúmulo del radionúclido en vejiga materna, por lo que hay que hidratar a la paciente y vaciar la vejiga con frecuencia. La RM ósea sin contraste también se puede utilizar en el diagnóstico (17).

La tomografía por emisión de positrones (PET) no es una prueba de diagnóstico básica en la estadificación de cáncer de mama, por lo que no suele ser preciso realizarla durante la gestación. Durante la lactancia pueden realizarse todas las pruebas diagnósticas mencionadas y si se usan contrastes o radiofármacos, suspender la lactancia en las 24-36 horas posteriores.

Respecto a parámetros séricos, la producción placentaria de la fosfatasa alcalina durante el embarazo, impide que pueda usarse como marcador de metástasis óseas.

TRATAMIENTO

En líneas generales, el protocolo de tratamiento del CME es el mismo que el de la paciente no gestante. Lógicamente el desafío es mayor en los casos en que el diagnóstico se realiza durante la gestación puesto que se debe conseguir la mayor seguridad oncológica para la madre con el menor riesgo para el feto. No existe consenso respecto la proporción de casos diagnosticados durante el embarazo en comparación a los de puerperio, entre otras cosas por la falta de unanimidad en la definición.

El abordaje en el tratamiento del CME debe de ser multidisciplinar y en un centro terciario de referencia, puesto que la experiencia en el manejo de estas pacientes puede determinar distintos planteamientos terapéuticos. Tradicionalmente, se contemplaba con mayor frecuencia proponer a la paciente la interrupción de embarazo si el diagnóstico se producía en el primer trimestre de gestación o al inicio del segundo o bien, la finalización del mismo tras comprobar la madurez fetal (34 semanas) o incluso antes para iniciar el tratamiento oncológico. De hecho en la actualidad hasta un 44% de los especialistas consultados en Europa serían partidarios de interrumpir la gestación, un 77% demorarían el inicio del tratamiento y un 58% indicarían un parto pretérmino para iniciar las terapias. También se confirma que esta tendencia entre especialistas es mayor en aquéllos que trabajan en centros no universitarios y con menos experiencia oncológica. Sin embargo, en la actualidad, hay cada vez más evidencia de que la interrupción de la gestación no mejora el pronóstico de la paciente tras el tratamiento oncológico y de que hay estrategias seguras para el feto que permiten el tratamiento durante el embarazo evitando la morbimortalidad inherente a la prematuridad, por lo que es preceptivo remitir a las pacientes a centros terciarios.

Las pacientes diagnosticadas durante el puerperio no presentan tanta controversia y en general  seguirán el mismo protocolo de tratamiento que las pacientes no gestantes. En el caso de que precisen la administración de quimioterapia será necesario inhibir la lactancia

Por último, y dado que las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama durante la gestación son necesariamente jóvenes, es aconsejable remitirlas a una unidad de consejo genético para estudio

Prof. Luis Ortiz Quintana MD PhD
Presidente de la Academia Médico-Quirúrgica Española
Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología
Director de la Cátedra de Patología de la Mama FT-UCM
Universidad Complutense.

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