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Lunes, 13 Marzo 2017 12:36

EL GLAUCOMA HOY

glaucoma

Dres José Luis Rodríguez Prats, y Pedro Tañá Rivero

Unidad de Glaucoma. Oftalvist Alicante. Clínica Vistahermosa. Grupo HLA. 

Clásicamente se ha considerado el Glaucoma como una enfermedad en la que se produce una elevación de la presión intraocular con la consecuencia de una disminución del campo visual hasta llegar a la ceguera. No existe curación pero sí tratamiento, que puede ser médico, físico o quirúrgico, pudiendo combinarse estos.

Ésta es una definición clásica de una enfermedad que es la tercera causa de ceguera en el mundo (detrás de las Cataratas y la Retinopatía Diabética), la segunda causa si consideramos la incidencia de ceguera irreversible, y en los últimos años ha sufrido un vuelco total en su conocimiento, tanto en la etiología y diagnóstico, como en el tratamiento.

Clásicamente hemos barajado la etiología como una dificultad en la salida del humor acuoso que producía una híper presión intraocular que dañaba el nervio óptico por compresión, y asociado a veces a causas vasculares.

Las investigaciones actuales demuestran que hay factores muy importantes que no se tenían en cuenta, el enlentecimiento del flujo axónico de las fibras del nervio óptico se ve dificultada. La glía peri axónica sufre mecanismos de apoptosis o muerte celular programada y se produce una diferencia entre el gradiente de presión intracraneal y la presión de la cavidad ocular traduciéndose en una dificultad en la transmisión del flujo de los canales neuronales. Pacientes con presiones intracraneales de LCR mas bajas (normalidad 70/180 mm H2O) presentan daño glaucomatoso con presiones intraoculares normales e incluso bajas.

El diagnóstico del glaucoma es complejo, hasta hace unos años la presión intraocular, la campimetría y la visualización del nervio óptico eran los pilares para llegar a este. Actualmente precisamos estudios mas complejos:

Paquimetría corneal mediante métodos ultrasonidos, ópticos, o de Coherencia óptica. Ésta determinación del grosor corneal es importante, porque varía en cada paciente, pudiendo generar un error de medición tensional de hasta 12 mm Hg

Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior: nos permite una imagen bidimensional de la anatomía del segmento anterior del ojo. De forma no experimental ya se manejan de 3 dimensiones en OFTALVIST.

Tomografía de coherencia óptica de polo posterior: Es el arma que de forma mas objetiva nos permite establecer el estado del II par craneal, así como la evolución del paciente por comparación seriada. Mediremos el grosor de la de fibras del nervio, el volumen de la Papila y las diferencias entre ambos ojos. Es una técnica altamente objetiva y reproducible siendo totalmente atraumática e independiente de la colaboración del paciente. Los últimos modelos de alta definición nos permiten el estudio de la lámina cribosa y su incurvamiento.

Aunque incluso hoy en día, la Campimetría Computerizada es una prueba fundamental en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma, es nuestra prueba de referencia, si bien la Tomografía de Coherencia Óptica es una prueba con resultados casi siempre concordantes con la Campimetría, que es una prueba más larga y dependiente de la colaboración del paciente.

El tratamiento del glaucoma sufrió una revolución con la aparición de las prostaglandinas y prostamidas solas o en asociación para el tratamiento tópico del glaucoma. Pero seguimos teniendo un serio problema, el abandono o la discontinuidad en el tratamiento por parte del paciente, con el consiguiente empeoramiento irreversible de la enfermedad.

Surgen grupos de estudio internacionales y se diseñan nuevas estrategias en el control del glaucoma. Surge un nuevo concepto: MIGS (Micro Invasive Glaucoma Surgery), la cirugía micro invasiva del glaucoma. Se comprueba de forma objetiva que es mas efectivo y económico tratar el glaucoma mediante microinsertos que permiten normalizar la tensión intraocular de una forma permanente que los tratamientos médicos crónicos.

Son diseñados distintos implantes para evacuar el humor acuoso, alguno de ellos puede asociarse a cirugía de la catarata, siendo altamente efectivos, disminuyendo la dependencia del tratamiento médico y alargando los controles, implantes cada vez más popularizados, que presentan una efectividad cercana a las técnicas clásicas como la trabeculectomía, pero con un índice de complicaciones claramente menor.

En estudio preclínico existen válvulas que comunican el globo ocular con el espacio subaracnoideo. Son técnicas de alta cualificación con un gran aporte tecnológico.

La evolución es hacia el incremento en el uso de ellos en detrimento del tratamiento médico, con mayor iatrogénia e irregularidad en la posología

Evolución: El glaucoma es un reto para los neuroftalmólogos o glaucomatólogos. Una enfermedad sin cura es siempre un reto que obliga a un seguimiento continuo, uso de las tecnologías mas avanzadas no solo en el diagnóstico sino también en el tratamiento, sabiendo que el glaucomatoso es un paciente al que seguiremos a lo largo de toda su vida

Hot spots:

- creación de unidades específicas en glaucoma apoyadas en investigación

- romper esquemas obsoletos

- diagnóstico preciso y seguro

- control integral de la evolución de la enfermedad

- tecnología de última generación

- aplicación de terapias avanzadas en el control del glaucoma

- mentalización y educación del paciente

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